Krankenkasse muss Medikament gegen Kleinwüchsigkeit nicht bezahlen
SG Stuttgart vermisst entsprechende Zulassung in Deutschland
Stuttgart. Die gesetzlichen Krankenkassen müssen die medikamentöse Behandlung kleinwüchsiger Kinder nicht bezahlen. Denn das hierfür verfügbare Arzneimittel ist nicht entsprechend zugelassen, heißt es in einem am Freitag, 2. Dezember 2011, veröffentlichten Urteil des Sozialgerichts (SG) Stuttgart.
Der Kläger leidet unter familiärem Kleinwuchs und ist mit 13 Jahren erst 1,52 Meter groß. Nach Schätzung seiner Ärzte wird er auch als Erwachsener nur 1,65 Meter erreichen. Bei einer Behandlung mit dem Wirkstoff Letrozol könnten es dagegen fünf Zentimeter mehr werden. Nennenswerte Nebenwirkungen gebe es nicht.
Doch die Therapiekosten von Monatlich 200 Euro muss die Krankenkasse nicht bezahlen, entschied das SG Stuttgart. Das entsprechende Medikament Femara® sei in Deutschland zwar zugelassen, nicht aber zur Behandlung von Kleinwüchsigkeit. Eine Anwendung von Medikamenten abseits ihrer Zulassung (sogenanntes Off-Label-Use) komme nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Az.: B 1 KR 1/06 R) aber nur in Betracht, wenn es um eine lebensbedrohliche oder vergleichbar schwere Erkrankung gehe.
Das sei bei Kleinwüchsigkeit in der Regel nicht der Fall, befanden die Stuttgarter Richter. Eine Behinderung werde bei kleinwüchsigen Erwachsenen erst unterhalb einer Körpergröße von 1,41 Metern, eine Schwerbehinderung sogar erst unterhalb 1,31 Metern anerkannt. Davon seien die hier Prognostizierten 1,65 Meter weit entfernt.
Für mit seiner Kleinwüchsigkeit verbundene psychische Probleme verwiesen die Stuttgarter Richter den Kläger mit ihrem am 1. August 2011 verkündeten Urteil auf eine Psychotherapie.
mwo
Urteil des Sozialgerichts Stuttgart, Az.: S 8 KR 354/10
Kein Sportrollstuhl von der Krankenkasse
BSG weist zwölfjährigen Rollstuhlbasketballer ab
Die gesetzlichen Krankenkassen sind für Mobilität zuständig, nicht mehr aber für Sport. Mit dieser Begründung hat am 18. Mai 2011 das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel die Klage eines zwölfjährigen Jungen auf einen Sportrollstuhl abgewiesen.
Der Junge spielt Rollstuhlbasketball in einer Jugendmannschaft in Rheinland-Pfalz. Die erste Mannschaft seines Vereins mischt sogar in der Rollstuhlbasketball-Bundesliga mit. Übliche Rollstühle seien zu träge und würden zu sehr bremsen, begründete der Zwölfjährige sein Anliegen. Zudem fördere der Sport seine Integration.
Die obersten Sozialrichter begrüßten den Wunsch des Jungen nach Sport und Integration. Die Krankenkassen seien allerdings nicht zuständig. Sie müssten nur für die Mobilität in der Wohnung und deren näherem Umfeld aufkommen. Integration sei Sache der Sozialhilfe, so ein Tipp der Kasseler Richter. Deren Leistungen sind allerdings einkommensabhängig.
mwo
Urteil des Bundessozialgerichts vom 18. Mai 2011, Az.: B 3 KR 10/10
Krankenkasse muss auch „Rollstuhl-Bike“ bezahlen
BSG nennt Schmerzvermeidung und Mobilität als Gründe
Können sich behinderte Menschen im Nahbereich ihrer Wohnung mit einem normalen Rollstuhl nicht mehr angemessen fortbewegen, muss die Krankenkasse auch ein handkurbelbetriebenes „Rollstuhl-Bike“ bezahlen. Das gilt nicht nur für Kinder und Jugendliche, sondern auch für Erwachsene, wenn das Hilfsmittel Schmerzen verhindert oder eine therapeutische Behandlung unterstützt, entschied das Bundessozialgericht (BSG) in zwei am 18. Mai 2011 verkündeten Urteilen.
In beiden Fällen hatte die Krankenkasse die Übernahme der Kosten von 2.600 Euro verweigert. Mit einem normalen Rollstuhl seien die Antragsteller ausreichend versorgt.
Die Rollstuhlfahrer argumentierten, dass sie sich nur noch mit dem Rollstuhl-Bike problemlos in ihrer näheren Umgebung fortbewegen können. Eine Klägerin wies darauf hin, dass sie wegen des jahrelangen Fahrens mit dem normalen Rollstuhl regelmäßig Schulterschmerzen habe. Das Fahren mit dem Rollstuhl-Bike sei dagegen fast schmerzfrei.
Der 3. BSG-Senat gab den Rollstuhlfahrern im Wesentlichen recht. Habe ein Behinderter im normalen Rollstuhl Schmerzen, könne dies den Anspruch auf ein Rollstuhl-Bike begründen. Aus teils formalen Gründen verwies das BSG aber beide Fälle an das Landessozialgericht (LSG) Essen zur weiteren Prüfung zurück.
Dabei setzte das BSG erneut keine klare Grenze fest, wie groß der „Nahbereich“ der Wohnung ist. In der Vorinstanz hatte sich das LSG Essen auf die in der Rentenversicherung geltende 500-Meter-Strecke gestützt. Diese Grenze könne man auf die Krankenversicherung aber nicht übertragen, so das BSG. Hier gelte grundsätzlich die Strecke als Nahbereich, die auch Nichtbehinderte zu Fuß zurücklegen. Dabei komme es auch auf für Nichtbehinderte üblicherweise fußläufige Ziele an, etwa Arztpraxen, Supermarkt und Bank. „Dies verbietet eine streckenmäßige Festlegung“, betonte das BSG.
mwo
Urteile des Bundessozialgerichts vom 18. Mai 2011, Az.: B 3 KR 7/10 R und B 3 KR 12/10 R
Kommt das Aus für die kurative Misteltherapie?
Mistelpräparate können bald wohl nicht mehr begleitend zur schulmedizinischen Krebsbehandlung verordnet werden. Das geht aus der vorläufigen Begründung eines aktuellen Urteils des Bundessozialgerichts (BSG) in Kassel hervor. Gemeinsamer Bundesausschuss (GBA) und anthroposophische Ärzte streiten allerdings noch über die Auslegung des Urteils. Klarheit werden wohl erst in einigen Monaten die schriftlichen Urteilsgründe bringen.
Streitig war die Ausnahmeliste des GBA mit rezeptfreien Arzneimitteln, für die die Krankenkassen seit 2004 die Kosten wieder übernehmen, wenn sie bei schwerwiegenden Erkrankungen als Standardtherapeutika gelten. Die Verordnung von Mistel-Präparaten ist danach für die Indikation „in der palliativen Therapie von maligen Tumoren zur Verbesserung der Lebensqualität“ zulässig.
Insbesondere anthroposophische Ärzte haben trotzdem Mistel-Präparate auch für die begleitende kurativ-adjuvante Therapie bösartiger Tumoren verordnet. Der GBA fühlte sich missverstanden und wollte Ende 2004 Mistel-Verordnungen abseits der palliativen Therapie ausschließen. Das Bundesgesundheitsministerium beanstandete dies, so dass die Einschränkung bislang keinen Eingang in die Richtlinie gefunden hat.
Wie nun das BSG entschied, war die Beanstandung durch das Ministerium unzulässig. Der GBA durfte „klarstellen“, dass er die Mistel-Verordnungen von Beginn ah auf die palliative Therapie habe beschränken wollen.
Der GBA versteht dies so, dass die Verordnung von Mistelpräparaten auch ohne die „Klarstellung“ ausgeschlossen ist und von Beginn an war. Dagegen erklärte der Dachverband Anthroposophische Medizin in Deutschland (DAMiD), bei unveränderter Richtlinie bleibe auch die adjuvante Mistel-Therapie erstattungsfähig.
Auch wenn sich die Auslegung des GBA in den schriftlichen Urteilsgründen bestätigen sollte, können sich Ärzte, die Mistelpräparate verordnet haben, für die Vergangenheit wohl auf Vertrauensschutz berufen.
mwo
Urteil des Bundessozialgerichts vom 11. Mai 2011, Az.: B 6 KA 25/10 R
Pflegekräfte machen Hilfsmittel nicht entbehrlich
LSG Mainz stärkt Selbstständigkeit Behinderter
Kranke und Behinderte haben Anspruch auf ein Hilfsmittel auch dann, wenn dies durch Pflegekräfte oder andere Helfer entbehrlich wird. Eine Verweigerung der Krankenkasse verstößt gegen den Grundsatz der Selbstbestimmung und gegebenenfalls auch gegen Intimschutz und Menschenwürde, heißt es in einem am Dienstag, 22. März 2011, veröffentlichten Beschluss des Landessozialgerichts (LSG) Rheinland-Pfalz in Mainz.
Die behinderte Klägerin hatte bei ihrer Krankenkasse einen Dusch-WC-Aufsatz beantragt. Mit dem 3.500 Euro teuren Hilfsmittel kann sie auf der Toilette selbst ihren Intimbereich reinigen. Die Krankenkasse lehnte eine Kostenübernahme ab: Für den Toilettenbesuch samt Intimreinigung seien bereits Pflegekräfte eingeplant.
Doch das wäre mit dem gesetzlichen Ziel möglichst weitgehender Selbstständigkeit und Selbstbestimmung nicht vereinbar, befand das LSG. Beim Thema Intimreinigung verstoße die Argumentation der Krankenkasse zudem auch gegen die Menschenwürde.
mwo
Az.: L 5 KR 59/11 B ER
Jobcenter müssen private Krankenversicherung voll bezahlen
- Bundessozialgericht sieht gesetzliche Lücke
Kassel. Über 30.000 privat krankenversicherte Hartz-IV-Empfänger bekommen die Kosten ihrer Privatversicherung im Basistarif voll erstattet. Das hat am Dienstag, 18. Januar 2011, das Bundessozialgericht (BSG) entschieden. Zur Begründung verwiesen die Kasseler Richter auf eine „planwidrige Lücke“ im Gesetz. Diese sei verfassungskonform zu schließen sei.
Bis Ende 2008 wurden alle Hartz-IV-Empfänger in die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung aufgenommen. Die gesetzlichen Kassen erhielten und erhalten hierfür rund 130 Euro monatlich. In gleicher Höhe konnten Hilfebedürftige einen Zuschuss bekommen, um eine private Krankenversicherung beizubehalten. Seit Anfang 2009 können Privatversicherte jedoch auch bei Arbeitslosigkeit nicht mehr in die GKV zurückkehren, müssen aber, eine Krankenversicherung abschließen. Die Privatkrankenkassen müssen hierfür einen Basistarif anbieten, der Leistungen wie die gesetzliche Krankenversicherung anbietet. Der Beitrag ist derzeit auf monatlich 575,44 Euro begrenzt. Für Hartz-IV-Empfänger gilt auf Antrag der halbe Beitragssatz.
Nach dem Kasseler Urteil müssen die seit Jahresbeginn bundesweit einheitlich Jobcenter genannten Hartz-IV-Behörden diese Kosten voll übernehmen. Zur Begründung erklärte das BSG, der Gesetzgeber habe das Problem der Privatversicherten schlicht unterschätzt. Bei Verabschiedung der im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz enthaltenen neuen Hartz-IV-Regeln sei der Gesetzgeber Anfang 2007 von einem „bezahlbaren Basistarif“ ausgegangen. Die Daten für die Berechnung des Tarifs hätten aber erst Ende 2008 vorgelegen. Eine Eigenbeteiligung von letztlich bis zu 156 Euro im Monat sei nicht absehbar und vom Gesetzgeber nicht gewollt gewesen, erklärte das BSG. Auch für freiwillige GKV-Mitglieder würden die Beiträge in voller Höhe übernommen.
mwo
Medikamenten-Ausnahme nur im Kampf gegen lebensbedrohliche Krankheit selbst
BSG: Verfassungs-Rechtsprechung ist auf Folgeerkrankungen nicht anwendbar
Kassel. Das Bundessozialgericht (BSG) hat seine Rechtsprechung zum sogenannten Off-Label-Use konkretisiert und solche Behandlungen, bei denen das verwendete Medikament in Deutschland gar nicht oder zumindest nicht für die jeweilige Krankheit zugelassen ist, eingeschränkt. Nach dem Kasseler Urteil greift die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts zu Ausnahmebehandlungen bei schwersten Krankheiten nur für die Behandlung dieser Krankheiten selbst, nicht aber zur Behandlung von Folgekrankheiten.
Im Streitfall hatte ein Klinik-Onkologe Männern mit Bronchialkrebs zwei bestimmte Medikamente verordnet, um krankheitsbedingter Appetitlosigkeit und drohender körperlicher Auszehrung zu begegnen. Das eine der Medikamente war aber in Deutschland gar nicht zugelassen, nur in den USA, das andere nur für die palliative Behandlung fortgeschrittener Brust- und Gebärmutterkarzinome. Über die zuständigen Abrechnungsgremien forderten die Kassen Schadenersatz in Höhe von 4110 Euro, die sie für die Medikamente ausgegeben hatten.
Das BSG bestätigte diesen sogenannten Regress: Die Verordnungen seien zu Recht abgelehnt worden, weil für beide Medikamente „hinreichende Belege für die Eignung und Unbedenklichkeit“ im Zusammenhang mit Bronchialkrebs von Männern fehlten.
Ohne Erfolg hatte sich der Arzt auf die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts berufen. Danach gelten deutlich herabgesetzte Anforderungen für die Verordnung nicht oder nicht für die jeweilige Krankheit zugelassener Arzneimittel, wenn der Patient lebensbedrohlich erkrankt ist und anders nicht mehr behandelt werden kann. Diese Ausnahmen, so das BSG, erstreckten sich aber laut Karlsruher Rechtsprechung „nur auf solche Therapiemethoden beziehungsweise Arzneimittel, die kausal auf die lebensbedrohliche Erkrankung als solche einwirken“. Die beiden hier verwendeten Medikamente seien aber keine Mittel gegen Krebs.
mwo
Urteile des Bundessozialgerichts vom 13.10.2010, Az.: B 6 KA 47/09 R und B 6 KA 48/09 R
Umfassender Auskunftsanspruch über eigene Krankendaten
Kassel . Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen können umfassende Auskunft darüber verlangen, welche medizinischen Leistungen für sie abgerechnet wurden. Nach einem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) in Kassel müssen die Krankenkassen und auch die Kassenärztlichen Vereinigungen sämtliche gespeicherten Daten herausgeben.
Der klagende Rechtsanwalt brauchte die Daten für den Abschluss einer privaten Berufsunfähigkeitsversicherung. Er fragte zunächst bei seiner Krankenkasse an, die leitete den Brief an die Kassenärztliche Vereinigung weiter. Dies sind die Abrechnungsstellen für die Behandlung bei niedergelassenen Ärzten. Sie verfügen in der Regel über umfassendere Daten.
Auch hier hatte die KV hatte zwar noch die Behandlungsdaten der letzten fünf Jahre gespeichert, Auskunft erteilte sie aber nur für ein Jahr. Doch auf den Wunsch eines Versicherten muss die KV sämtliche verfügbaren Sozialdaten herausgeben, urteilte das BSG. Das gehöre zu ihren Pflichten als Körperschaft des öffentlichen Rechts.
mwo
Urteil des Bundessozialgerichts vom 02.11.2010, Az.: B 1 KR 12/10 R
Reha-Sport in Gruppen ohne Zeitlimit
BSG: Gruppensport wirkt besonders rehabilitativ
Kassel. Die gesetzlichen Krankenkassen müssen Reha-Sport in Gruppen ohne zeitliche Begrenzung bezahlen. Das hat kürzlich [am 2. November 2010] das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel entschieden. Das sportliche Gruppenereignis wirke besonders rehabilitativ.
Der heute 35-jährige Kläger ist querschnittsgelähmt mit einer Spastik an den Beinen. Neben krankengymnastischer Behandlung nimmt er seit 1998 an den Übungsstunden einer Selbsthilfegruppe Teil. Ende 2006 verordnete ihm sein Arzt weiteren „Bewegungsspielen in Gruppen“. Die Verordnung umfasste 120 Übungseinheiten innerhalb von 36 Monaten.
Die AOK Bayern wollte die weiteren Kosten nicht übernehmen, weil die in der Rahmenvereinbarung zwischen den Krankenkassen und Leistungserbringern vereinbarte dreijährige „Leistungshöchstdauer“ bereits ausgeschöpft sei.
Doch Kassen und Leistungserbringer stehe es nicht zu, gesetzliche Kassenleistungen zu begrenzen, urteilte das BSG. Entsprechend hatten die obersten Sozialrichter 2008 auch beim Funktionstraining in Gruppen argumentiert. Im Streitfall sei Sport unstreitig medizinisch notwendig. Dabei messe das Gesetz gerade dem Reha-Sport in Gruppen einen besonderen Stellenwert bei. Behinderte könnten daher nicht auf „allein vorzunehmende sportliche Aktivitäten“ verwiesen werden. „Das Gemeinschaftserlebnis, mit anderen vergleichbar Betroffenen sportliches leisten zu können, wirkt in besonderer Weise rehabilitativ.“
mwo
Bundessozialgericht, Urteil vom 02.11.2010, Az.: B 1 KR 8/10 R
Entlastung für Familien mit hohen Gesundheits-Zuzahlungen
BSG: Kassen müssen höhere Freibeträge für Kinder anrechnen
Kassel. Nach einem Grundsatzurteil des Bundessozialgerichts (BSG) in Kassel vom 30. Juni 2009 müssen die Kassen für die Kinder höhere Freibeträge anrechnen, als bislang üblich. Betroffene können bei ihrer Krankenkasse einen Überprüfungsantrag rückwirkend für die letzten vier Jahre stellen.
Gesetzlich Krankenversicherte müssen an verschiedenen Stellen Zuzahlungen leisten. Dazu gehören die Praxisgebühr, Eigenanteile bei Medikamenten und Hilfsmitteln sowie Zuzahlungen für Krankenhausbehandlungen, Rehabilitation und häusliche Krankenpflege. Insgesamt sind diese Zuzahlungen allerdings gedeckelt, und zwar auf ein Prozent des jährlichen Bruttoeinkommens bei chronisch Kranken, sonst auf zwei Prozent.
Bei der Berechnung dieser sogenannten Belastungsgrenze werden Freibeträge für die Angehörigen berücksichtigt. Für Kinder gibt es allerdings zwei Freibeträge: den Freibetrag von 1932 Euro pro Jahr „für das sächliche Existenzminimum des Kindes“ sowie einen weiteren gesetzlichen Freibetrag von 1080 Euro für Betreuung, Erziehung und Ausbildung. Bislang wurde nur das Existenzminimum berücksichtigt.
Laut Gesetz stehen den Kindern aber beide Freibeträge zu, urteilte das BSG. Dass dies vermutlich ein Versehen des Gesetzgebers war, spiele angesichts des eindeutigen Wortlauts keine Rolle.
Nach dem Kasseler Urteil spart eine vierköpfige Familie 86,40 Euro, wenn die Zuzahlungen so hoch sind, dass die Belastungsgrenze auch ohne die Freibeträge erreicht würde. Dies ergibt sich aus dem zusätzlichen Freibetrag von 1080 Euro je Kind, der bei gemeinsam veranlagten Ehepaaren verdoppelt wird – insgesamt also 4320 Euro. Ohne diesen Freibetrag müsste die Familie davon bis zu zwei Prozent selbst zahlen, also bis zu 86,40 Euro. Im konkreten Fall war die Mutter chronisch Krank; daher galt die geringere Belastungsgrenze von einem Prozent. Für das Jahr 2004 bekommt die vierköpfige Familie daher 43,20 Euro zurück. Mit einem Überprüfungsantrag bei der Krankenkasse gibt es das Geld gegebenenfalls für bis zu vier Jahre zurück.
mwo
Bundessozialgericht, Urteil vom 30.06.2009, Az: B 1 KR 17/08 R
