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Dachverband der Selbsthilfe von Familien mit Kindern und jungen Erwachsenen mit chronischen Erkrankungen und Behinderungen

Alles was Recht istGerichtsurteile

07. November 2017
Krankenkassen können fiktive Leistungsbewilligung nicht einfach zurücknehmen

Kassel. Wenn Krankenkassen nicht fristgerecht über einen Leistungsantrag entscheiden, gilt dieser laut Gesetz als genehmigt. Wie hierzu am 7. November 2017 das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel entschied, können die Kassen eine solche „fiktive Genehmigung“ nicht später einfach wieder zurücknehmen. Von Ausnahmen abgesehen widerspreche dies den gesetzlichen Vorgaben und würde zudem mittellose Versicherte benachteiligen.

Laut Gesetz müssen die Krankenkassen „zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen“ über einen Leistungsantrag entscheiden. Ist ein Gutachten des Medizinischen Diensts der Krankenkassen (MDK) erforderlich, muss die Kasse den Antragsteller hierüber unterrichten, und die Frist verlängert sich auf fünf Wochen. Für zahnärztliche Behandlungen gibt es länger Fristen. Kann die Kasse diese Fristen nicht einhalten, muss sie den Versicherten ebenfalls informieren. „Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt“, heißt es im Sozialgesetzbuch.

Bereits am 8. März 2016 hatte das BSG entschieden, dass dies auch für Leistungen gilt, auf die Versicherte bei rechtzeitiger Entscheidung keinen Anspruch gehabt hätten – ausgenommen lediglich Anträge, die für den Versicherten erkennbar außerhalb der Leistungspflicht der Krankenkassen liegen.

In den neuen Fällen hatten die Patientinnen stark an Gewicht verloren. Ihren Antrag auf eine anschließende Bauchstraffung hatte die Krankenkasse verspätet abgelehnt. Noch bevor die Versicherten auf dem OP-Tisch lagen, nahm die Kasse jedoch die dadurch entstandenen fiktiven Genehmigungen wieder zurück.

Doch das ist unzulässig, urteilte das BSG. Laut Gesetz sei die Rücknahme einer begünstigenden Entscheidung nur zulässig, soweit sie rechtswidrig war. Eine fiktive Genehmigung entstehe aber Kraft Gesetzes; rechtswidrig sei sie daher in der Regel nicht.

Zudem würden sonst vermögende Versicherte bevorzugt, betonten die Kasseler Richter weiter. Denn diese könnten in Vorleistung treten und die Behandlung sofort nach Fristablauf durchführen lassen. Die Kosten müssen die Kassen dann erstatten. Mittellosen Versicherten sei dies so nicht möglich. Sie wären daher weit stärker dem Risiko einer Rücknahme ausgesetzt.

Ausnahmen von der Bindung an solche fiktiven Genehmigungen sind danach möglich, wenn diese Genehmigung rechtswidrig ist. Das könnte bei Missbrauch der Fall sein, bei Bestechung, aber auch wenn Antragsteller grundlegende Tatsachen gezielt verschleiert hat.

Zudem erlaubt das Gesetz eine Rücknahme bei einer „Änderung der Verhältnisse“. In der Rechtsprechung wurden dabei auch neu bekanntgewordene Tatsachen anerkannt. Das könnte hier beispielsweise sein, wenn der Kasse eine Arzneimittelunverträglichkeit bekannt wird.

Am Rande der Verhandlung machten Kassenvertreter deutlich, dass sie die Fristen für sehr knapp halten – insbesondere dann, wenn Antragsteller nicht auch sofort alle notwendigen Unterlagen einreichen. Versicherte müssen daher vermehrt damit rechnen, dass Krankenkassen einen Antrag lieber ablehnen, als ein Fristversäumnis in Kauf zu nehmen.

Die BSG-Rechtsprechung gilt nicht für Reha-Leistungen, weil es hier eine gesetzliche Sonderregelung gibt, und auch nicht für Geldleistungen, etwa das Krankengeld. Sie gilt aber sonst für alle Sachleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, für die ein Antrag erforderlich ist.

mwo

Urteile des Bundessozialgerichts vom 7. November 2017, Az. B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R