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knw Kindernetzwerk e.V.
Dachverband der Selbsthilfe von Familien mit Kindern und jungen Erwachsenen mit chronischen Erkrankungen und Behinderungen

Alles was Recht istGerichtsurteile

15. März 2018
BSG: Genehmigungsfiktion greift nicht bei Behinderungsausgleich
Bei später Hilfsmittel-Entscheidung muss Kasse nicht immer zahlen

Kassel. Bei einer zu späten Entscheidung der Krankenkasse über einen Antrag auf Hilfsmittelversorgung gilt dieser nicht immer als fiktiv genehmigt. In mehreren Urteilen hat jetzt das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel den Anwendungsbereich der gesetzlichen Genehmigungsfiktion begrenzt. Danach ist diese Fiktion bei Hilfsmitteln auf Leistungen beschränkt, „die der Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung dienen“. Sie greift dagegen nicht bei Leistungen der medizinischen Rehabilitation oder des Behinderungsausgleichs.

Laut Gesetz haben die Krankenkassen drei Wochen Zeit, einen solchen Antrag zu bearbeiten. Holen sie ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) ein, sind es fünf Wochen. Auch andere Verzögerungsgründe sind möglich, immer aber nur mit Information des Versicherten. Werden die Fristen nicht eingehalten, gilt der Antrag als fiktiv genehmigt.

Der 1. BSG-Senat hatte im März 2016 diese Genehmigungsfiktion betont und im November 2017 zudem entschieden, dass die Krankenkassen eine solche fiktive Genehmigung später nicht einfach wieder zurücknehmen können. Dabei ging es allerdings nicht um Hilfsmittel, sondern um die Kostenübernahme für eine psychotherapeutische Behandlung beziehungsweise für Bauchstraffungs-Operationen.

In dem neuen Urteil entschied der inzwischen für die Hilfsmittelversorgung alleinzuständige 3. BSG-Senat, dass der sachliche Anwendungsbereich der entsprechenden Vorschriften „für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation insgesamt nicht eröffnet“ ist. Zur Begründung verwies der Senat auf hier einschlägige gesonderte Vorschriften.

Nach den Kasseler Urteilen umfasst dieser Ausschluss nicht nur Leistungen, für die eigentlich die Sozialhilfe oder die Rententräger zuständig sind, sondern auch „Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung zur Vorbeugung vor Behinderung oder zum Behinderungsausgleich“.

In den konkreten drei Fällen hatten behinderte Versicherte bei ihrer Krankenkasse die Kostenübernahme für ein ärztlich verordnetes Therapie-Dreirad, eine Unterschenkelprothese mitsamt Prothesenfuß beziehungsweise für einen Elektrorollstuhl beantragt.

In allen Fällen hatte die Krankenkasse nicht fristgerecht über den Antrag entschieden. Daher machten die Versicherten geltend, ihr jeweiliger Antrag sei nun „fiktiv genehmigt“.

Das BSG wies die Klagen nun jedoch ab. Auch bei verpassten Fristen gelte ein Antrag auf Kostenübernahme für ein Hilfsmittel durch die Krankenkassen nur dann als „fiktiv genehmigt“, wenn das Hilfsmittel „therapeutisch-kurativen“ Zwecken dient und den Erfolg einer Krankenbehandlung sicherstellen soll.

Diene das Hilfsmittel dagegen der Vorbeugung einer Behinderung oder deren Ausgleich, müsse die Krankenkasse nicht wegen einer fiktiven Genehmigung für die Kosten aufkommen. Gleiches gelte erst recht für Hilfsmittel, die gar nicht in den Leistungsbereich der gesetzlichen Krankenkassen fallen. Über solche Anträge müsse die Krankenkasse aber trotzdem entscheiden, wenn sie den Antrag nicht innerhalb von zwei Wochen an den zuständigen Träger weitergeleitet hat.

Nach diesen Maßgaben sollen nun in allen drei Fällen die Sozialgerichte Hessen, Rheinland-Pfalz beziehungsweise Bayern neu über die Klagen entscheiden.

mwo

Urteile des Bundessozialgerichts vom 15. März 2018, Az.: B 3 KR 4/16 R, B 3 KR 18/17 R und B 3 KR 12/17