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Dachverband der Selbsthilfe von Familien mit Kindern und jungen Erwachsenen mit chronischen Erkrankungen und Behinderungen

Alles was Recht istGerichtsurteile

24. April 2018
BSG: Über Widerspruch dürfen Krankenkassen auch langsam entscheiden
Keine Genehmigungsfiktion im Widerspruchsverfahren

Kassel. Die Langsame Entscheidung einer Krankenkasse über einen Widerspruch verhilft Versicherten nicht zu einer fiktiven Genehmigung eines Leistungsantrags. Das hat am 24. April 2018 das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel im Streit um die Liposuktion mit entschieden.

Ohne Erfolg hatte eine der Klägerinnen auch argumentiert, die Krankenkasse habe ihren Kostenerstattungsantrag fiktiv genehmigt. Denn im Widerspruchsbescheid habe sie sich viel zu viel Zeit gelassen.

Laut Gesetz haben die Krankenkassen drei Wochen Zeit, einen Leistungsantrag zu bearbeiten. Holen sie ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) ein, sind es fünf Wochen. Im März 2016 hatte das BSG betont, dass bei einem Verstoß gegen diese Fristen der Antrag als „fiktiv genehmigt“ gilt, nach einem weiteren Urteil vom März 2018 allerdings nicht bei Hilfsmitteln, die dem Behinderungsausgleich dienen.

Nach dem neuen Urteil greifen diese Fristen auch im Widerspruchsverfahren nicht, eine Genehmigungsfiktion scheide daher aus. „Es ist unerheblich, wann die beklagte Krankenkasse den Widerspruch der Klägerin zurückwies“, erklärte das BSG wörtlich.

Unter Hinweis auf das Qualitätsgebot hat das BSG in der Hauptsache die sogenannte Experimentierklausel für Krankenhäuser stark begrenzt und entschieden, dass die Krankenkassen auch eine stationäre Liposuktion (das Absaugen von Fettablagerungen) nicht bezahlen müssen.

mwo

Urteil des Bundessozialgerichts vom am 24. April 2018, Az.: B 1 KR 10/17 R