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knw Kindernetzwerk e.V.
Dachverband der Selbsthilfe von Familien mit Kindern und jungen Erwachsenen mit chronischen Erkrankungen und Behinderungen

Alles was Recht istGerichtsurteile

21. Dezember 2018
Kasse muss Kosten von 300.00 Euro übernehmen
Seltene lebensbedrohliche Krankheit in den USA behandelt Sozialgericht Bremen

Bremen. Die gesetzlichen Krankenkassen müssen eine neue Behandlungsmethode gegebenenfalls auch dann bezahlen, wenn diese nur im Ausland möglich ist und die Kosten sehr hoch sind – hier rund 300.000 Euro. Das hat das Sozialgericht (SG) Bremen in einem am 7. Dezember 2018 veröffentlichten Urteil zugunsten eines lebensbedrohlich kranken Jugendlichen entschieden. Erfolgversprechende Behandlungsmöglichkeiten in Deutschland habe es nicht mehr gegeben.

Der Jugendliche war mit einem schweren Herzfehler geboren worden. Als Folge litt er auch an einer Bronchitis fibroplastica, einer seltenen Erkrankung mit lebensbedrohlichen Erstickungsanfällen. Diese werden durch sich immer wieder neu bildende Eiweißklumpen verursacht. Nach einer Studie aus 2014 stirbt innerhalb von fünf Jahren jeder zweite Erkrankte, oder er benötigt zumindest eine Herztransplantation.

Ein Arzt aus Philadelphia in den USA berichtete 2016 in einer medizinischen Fachzeitschrift über eine neue Behandlungsmethode. Diese besteht darin, bestimmte, zur Lunge führende Lymphgänge zu verschließen. Bei bislang 18 Patienten sei es gelungen, die Neubildung der lebensbedrohlichen Eiweißklumpen so zu stoppen.

Auch die Eltern des Jungen erfuhren von der neuen Methode und beantragten im April 2017 bei ihrer Krankenkasse die Kostenübernahme für eine Behandlung in den USA. Alle Ärzte, die den Jugendlichen untersucht oder behandelt hatten, befürworteten dies – einschließlich eines von der Krankenkasse angeforderten Gutachtens des Medizinischen Diensts der Krankenversicherung (MDK). Sie alle verwiesen darauf, dass es erfolgversprechende Behandlungsmöglichkeiten in Deutschland nicht mehr gebe.

Die Krankenkasse lehnte eine Kostenübernahme dennoch ab. Die Behandlung, auch noch im Ausland, entspreche nicht dem anerkannten Stand der Medizin. Zudem habe die US-Klinik des Arztes ein merkwürdiges Preisgebaren: Sie verlange 400.000 Dollar, bei Vorauszahlung nur 200.000 Dollar. Nach Expertenschätzung koste eine vergleichbare Behandlung in Deutschland nicht mehr als 25.000 Euro.

Wie nun das SG Bremen entschied, kommt es auf all dies nicht an. Wenn ein Behandlungsanspruch bestehe, kenne das Krankenversicherungsrecht „keine Beschränkung des Behandlungsanspruchs wegen hoher Kosten".

Hier bestehe ein Behandlungsanspruch wegen der lebensbedrohlichen Erkrankung, für die es nach Einschätzung aller beteiligten Ärzte, einschließlich des von der Krankenkasse beauftragten MDK, keine andere Behandlungsmöglichkeit mehr gebe. In solchen Fällen müsse die Krankenkasse auch eine Behandlung im Ausland bezahlen.

Damit stützte sich das SG auf den sogenannten Nikolausbeschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 6. Dezember 2005 (Az.: 1 BvR 347/98). Bei lebensbedrohlichen Erkrankungen müssen danach die Krankenkassen auch alternative oder andere Heilmethoden außerhalb ihres regulären Leistungskatalogs bezahlen, wenn diese „eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht" auf Heilung oder Linderung versprechen. 2017 hatten die Karlsruher Richter dies bekräftigt aber auch den Ausnahmecharakter betont; danach setzt die Kostenübernahme eine „durch nahe Lebensgefahr gekennzeichnete individuelle Notlage" voraus (Az.: 1 BvR 452/17).

Gestützt darauf war in dem Bremer Fall die Krankenkasse schon im Eilverfahren verpflichtet worden, die Kosten der US-Behandlung zunächst vorläufig zu übernehmen. Nach dem jetzt schriftlich veröffentlichten SG-Urteil muss sie die Kosten endgültig tragen.

Hiergegen hat die Krankenkasse allerdings Berufung zum Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen in Celle eingelegt.

mwo