Graustufen
Bilder deaktivieren
Sound bei Tastenanschlag
Schriftgröße
knw Kindernetzwerk e.V.
Dachverband der Selbsthilfe von Familien mit Kindern und jungen Erwachsenen mit chronischen Erkrankungen und Behinderungen

LSG Celle: Zolgensma-Zulassung führt nicht zu automatischem Leistungsanspruch„Teuerstes Medikament der Welt“ nur mit den behandelnden Ärzten

Celle. Auch nach der Zulassung eines besonders teuren Arzneimittels führt allein der Behandlungswunsch Betroffener noch nicht zu einem Leistungsanspruch gegen ihre gesetzliche Krankenkasse. Mit einem jetzt schriftlich veröffentlichten Eilbeschluss vom 22. Juni 2020 hat dies das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen in Celle zu dem als „teuerstes Medikament der Welt" geltenden Mittels Zolgensma entschieden (Az.: L 16 KR 223/20 B ER). Notwendig ist danach, dass die behandelnden Ärzte das Medikament auch einsetzen wollen und verordnen. Der Behandlungswunsch der Eltern reicht nicht aus.

Zolgensma wurde zur Behandlung von Kleinkindern mit spinaler Muskelatrophie (SMA) entwickelt. Die seltene Erbkrankheit führt zu Muskelschwund und kann bereits im Kleinkindalter zum Tode durch Atemschwäche führen. Ursache ist ein Defekt des Gens SMN1. Zolgensma bewirkt, dass ein als „Genfähre" eingesetztes Virus ein funktionsfähiges SMN1-Gen in die Körperzellen einschleust.

Das Medikament des Schweizer Herstellers Novartis wird je Patient nur ein einziges Mal angewendet und kostet knapp zwei Millionen Euro. Es wurde im Mai 2019 in den USA und am 18. Mai 2020 auch in der EU zugelassen. Die EU-Zulassung gilt für Kleinkinder mit SMA Typ 1 und Typ 2 und einem Körpergewicht von nicht mehr als 21 Kilogramm.

Bei der Klägerin wurde im Alter von vier Monaten SMA vom Typ 1 diagnostiziert. Ihre Ärzte behandelten sie danach mit dem Arzneimittel Spinraza der US-Firma Biogen. Dieses muss alle vier Monate ins Rückenmark injiziert werden. Pro Jahr können die Kosten bis zu 500.000 Euro betragen.

Die Eltern verlangten von der Krankenkasse eine Kostenzusage für die Behandlung mit Zolgensma. Die Kasse lehnte dies mit Hinweis auf die zunächst noch fehlende Zulassung ab.

Mit seinem auch bereits schriftlich veröffentlichten Eilbeschluss vom 22. Juni 2020 hat das LSG Celle dies nun im Ergebnis bestätigt. Auch die zwischenzeitliche Zulassung führe noch nicht zu einem Leistungsanspruch.

Zwar sei es nunmehr den behandelnden Ärzten „im Rahmen ihrer Therapiefreiheit freigestellt, das Arzneimittel im Falle der Antragstellerin zur Behandlung einzusetzen". Voraussetzung sei aber, dass dies „auch medizinisch erforderlich und ärztlich beabsichtigt" ist.

Das sei hier offenbar nicht der Fall. Denn die bisherige Behandlung mit Spinraza zeige deutliche Erfolge und sei offenbar auch künftig aussichtsreich. Eine Behandlung mit Zolgensma hätten die Ärzte daher bislang noch gar nicht erwogen. Allein der Behandlungswunsch der Eltern führe aber noch nicht zu einer Zahlungspflicht der Krankenkasse, betonte das LSG.

„Nach unserem Eindruck hat Zolgensma bei den Eltern sehr hohe Erwartungen geweckt", erklärte hierzu LSG-Sprecher Carsten Kreschel „Die Ärzte scheinen deutlich zurückhaltender zu sein und bevorzugen offenbar bewährte Therapien."

mwo

Beschluss des LSG Celle vom 22. Juni 2020